El complejo articular del hombro (CAH) es el conjunto músculo-articular de mayor movilidad de todo el cuerpo, superando a cualquier otra articulación, puesto que su vocación fisiológica es la orientación del miembro superior (MS) en el espacio para permitir la función de la mano. Pero esto se consigue en detrimento de su estabilidad. Está formado por:
- 4 elementos óseos (húmero, escápula, clavícula y esternón),
- 5 articulaciones: glenohumeral (GH), escápulotorácica (ET), acromioclavicular (AC), esternoclavicular (EC) y subdeltoidea.
- 21 músculos que proporcionan estabilización y movimiento.
Sería más preciso hablar de complejo tóraco-escápulo-braquial puesto que existe una relación mecánica entre los movimientos del brazo y los movimientos de la escápula y el tronco. Así el CAH está anatómica y funcionalmente relacionado con:
1. La columna torácica, a través de los músculos escápulo-torácicos.
2. La columna cervical, a través de los músculos escápulo-cervicales, y de los elementos nerviosos y vasculares que transitan desde la región cervical hasta el MS.
El CAH está dotado de un sistema estabilizador-movilizador constituido por tres sub-sistemas:
1. El SISTEMA PASIVO. El de mayor interés es el propio de la articulación GH constituido por la fosa glenoidea, el labrum, la cápsula articular (con una función principal informacional, debido a su riqueza en captores), la presión negativa intraarticular (importante en la posición neutra del brazo) y los ligamentos glenohumerales (son el principal mecanismo estabilizador de la cara anterior y en las posiciones finales de amplitud; el de mayor importancia es el complejo ligamentoso glenohumeral inferior).
Una disfunción en el sistema pasivo (laxitud) no implica necesariamente una alteración funcional (inestabilidad) puesto que el sistema activo puede ser capaz de compensarla o substituirla.
2. El SISTEMA ACTIVO.
2.1 En la articulación GH. Los 14 músculos que actúan preferentemente a nivel de la GH, se ordenan en:
A. 5 músculos profundos o cortos (manguito de los rotadores): supraespinoso (Supr), infraespinoso (Infr), redondo menor (Rm), subescapular (Sub) y bíceps braquial porción larga (BBpl). Más que un papel movilizador, deben asegurar la captación y estabilización articular, con una acción importante como depresores profundos de la cabeza humeral.
B. 6 músculos superficiales o largos: deltoides anterior, deltoides medio, deltoides posterior, redondo mayor, dorsal ancho (DA), pectoral mayor (PM). Su función es generar fuerzas de traslación, es decir, mover el húmero en relación a la escápula para situar el MS en el espacio.
C. Otros 3: coracobraquial (CB), bíceps braquial porción corta (BBpc) y tríceps braquial porción larga (TBpl).
El músculo principal es el deltoides. Pero su acción como abductor posee una clara desventaja: la dirección de la fuerza creada provoca un ascenso de la cabeza humeral. Otros músculos con un componente ascendente son el CB, BBpc y TBpl. Este efecto se compensa con el manguito de los rotadores, cuya principal función es el centrado y coaptación de la cabeza. De manera especial, los fascículos inferiores del Infr y Sub ejercen una fuerza vertical descendente capaz de contrarrestar las fuerzas ascensionales, actuando como “depresores de la cabeza humeral”.
Deutsh (1996) demostró la existencia de un ascenso de la cabeza humeral en hombros con “impingement” introduciendo la idea de que una alteración en la función del manguito podría generar el problema. Se ha demostrado que la abducción realizada sin la activación del Infr, Rm y Sub provoca un desplazamiento hacia craneal de la posición de la cabeza humeral, y un aumento muy significativo de la presión subacromial. Este hecho apoya la recomendación del fortalecimiento selectivo de estos tres músculos en el tratamiento del síndrome subacromial como uno de los principios básicos de la reeducación.
El sistema activo muscular constituye el principal elemento estabilizador en las amplitudes intermedias de la GH. Son los músculos rotadores del manguito los que estabilizan de manera dinámica la articulación GH en el plano sagital a diferentes amplitudes. Así, en recorrido medio es el Supr y el Sub los que aseguran la estabilidad dinámica; pero en recorrido externo (posición de luxación) son el Infr, Rm y el Sub. Es necesario recordar este papel primordial como estabilizador del Sub y no como rotador medial.
La estructura histológica de los músculos no está diferenciada de la de los ligamentos. Clark (1992) demostró que en realidad la mayor parte de la cápsula mantiene un intercambio de fibras con los músculos del manguito, en una estructura divida en cinco capas. Esta disposición permite la transmisión de tensiones a los tendones adyacentes cuando tiene lugar la contracción de un músculo. Por ello, al crearse tensión en el manguito, se crea tensión directa en la cápsula.
Los músculos rotadores mediales con 7, mucho más numerosos que los rotadores laterales (Infr, Rm y acción accesoria del deltoides posterior). Esta proporción se explica por el predominio de la rotación medial en las actividades de la vida diaria.
La porción larga del bíceps braquial contribuye a la estabilidad céfalo-caudal de la GH, puesto que actúa como depresor de la cabeza humeral (disminuyendo el estrés sobre la cara articular del manguito), y a la estabilidad anterior durante la abducción-rotación puesto que, junto con el BBpc, realiza un mecanismo de pinza de estabilización anterior de la GH.
2.2. En la articulación ET. Durante la elevación del brazo, la escápula realiza rotación lateral, protracción, discreta elevación y báscula posterior (los cuatro movimientos se engloban en el concepto anglosajón de rotación superior de la escápula), con una amplitud total estimada de 60º. De los 18 músculos que toman inserción en la escápula, 7 forman parte del CAH y actúan preferentemente a nivel de la ET: elevador de la escápula, trapecio superior (Trap sup), trapecio medio-inferior (Trap med-inf), romboides, serrato anterior (SA), pectoral menor (Pm) y subclavcio.
Los principales para realizar este movimiento son el Trap med-inf y el SA. Una movilidad adecuada de la ET y una función coordinada de sus músculos, permitirá esta rotación superior, fundamental para dos aspectos: evita el pinzamiento subacromial y permite una longitud óptima del deltoides
Para conseguir una elevación máxima del brazo, el movimiento de la GH se acompaña con movimiento de las otras articulaciones (ET, EC y AC), lo que aumenta la capacidad de amplitud funcional de la GH. Así, todas las articulaciones del CAH funcionan de manera coordinada para proporcionar un movimiento armónico y coordinado con el fin de conseguir una gran amplitud. El patrón de movimiento combinado de participación conjunta entre la GH y la ET se denomina ritmo escápulo-humeral (REH).
El REH, especialmente los movimientos de la ET, están sistemáticamente alterados en los pacientes que presentan una tendinopatía del manguito. Los sujetos con síndrome subacromial presentan una sincronización de reclutamiento anormal del trapecio, con lo que es muy probable que el “impingement” pueda estar relacionado con el retraso del inicio de la contracción del Trap med-inf. Esto provocará un déficit de báscula posterior lo que inducirá un aumento precoz de la presión subacromial.
3. El SISTEMA REGULADOR. El control del sistema activo depende en gran media de las aferencias que provienen del sistema pasivo. La cápsula y los ligamentos glenohumerales poseen una densa red de mecanorreceptores, sobre todo en la cara flexora. Si la estructura cápsulo-ligamentosa se retrae (capsulitis) o se elonga excesivamente (laxitud), el receptor no se estimula de manera correcta. Se han demostrado el inicio de respuestas musculares a partir de la estimulación de estos receptores.
La bolsa subacromio-subdeltoidea también es rica en receptores. La bursitis suele acompañar a muchos cuadros nosológicos del hombro, y hay que recordar que todo proceso de inflamación crónica favorece la adhesión entre sus hojas.